お申し込みフォーム(公立学校)

学校のお申し込み、その他弊社のサービスをご希望の方は、以下のフォームから必要事項を記入してお送り下さい。空白箇所がありますと確認作業で手続きが大変遅れてしまいますので、できる限り項目を埋めていただきますよう宜しくお願い致します。

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ご本人情報
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カウンセリング中の方	担当カウンセラー：
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性別
生年月日	年　月　日
パスポート ※不明・未取得の場合は空白	パスポート番号：有効期限：年　月　日
メールアドレス必須
メールアドレス確認必須
連絡先必須	Japan 郵便番号 : 住所（漢字）: 住所（ローマ字）: 電話番号 :
緊急連絡先必須	名前（漢字）: 名前（ローマ字）: 続柄: 電話: メールアドレス：住所:
プログラム情報（お決まりの場合）
ご希望のプログラム
入学希望日	年　月　日
通学期間	週間
現在の英語力	不明初級中級上級 ※自己判定で結構です
テストスコア等	※TOEIC、TOEFL、英検などのスコアがあればお書き下さい
ビザの種類	未定・不明学生ワーキングホリデー観光その他
渡航・滞在情報
フライト情報（手配済みの場合）	到着月日：年月日時刻：便名：
ホームステイ	未定希望する希望しない希望する場合：滞在期間例：3ヶ月、2週間、35日
空港ピックアップ	未定希望する希望しない
航空券の案内	未定希望する希望しない
添付書類	指示があった場合にご利用下さい ※1ファイル5MB以下
その他コメント・ご質問
規約必須	サービス規約を理解した上で申込みます。弊社サービス規約PDFをご確認下さい（別ウィンドウで開く）お申込みにあたっては次の内容もご一読・理解の程お願い致します。サービス、料金一覧

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